Заява на одноразову грошову допомогу

Начальнику головного управління

Пенсійного фонду України в Запорізькій області

від _______________________________________

(прізвище, ім’я та по-батькові)

 ________________________________________

________________________________________

(адреса, телефон)

паспорт серія ___ № ___,   виданий

(яким органом та дата видачі)

_________________

 

З А Я В А

 

Прошу відповідно до вимог статті 9 Закону України „Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб” та пункту 12 постанови Кабінету міністрів України від 17.07.1992 року № 393 виплатити мені одноразову грошову допомогу за померлого пенсіонера _______________________________________________________________

(назва відомства, прізвище, ім’я та по батькові)

________________________________ , який отримував пенсію __________________________ та

(вид пенсії)

помер „____”_________________200___ року (пенсійна справа № ______________ ).

 

Крім мене право на допомогу мають:

№ ЗП Родинні стосунки Прізвище, ім’я та по-батькові Дата народження Примітка

 

ОГД прошу виплачувати

 

№ рахунка  _______________ в відділенні № ______________

(назва відділення ВАТ “Ощадбанк”)

Додаток: документи на _______ аркушах.

 

(дата)                                                                                           (підпис)

 

Паспортні дані, ідентифікаційний код і подані документи звірені

 

Головний спеціаліст ___________________________________________________

___________________________________________________________________

лінія відрізу

 

Розписка-повідомлення

Заява та інші документи гр. _________________________________________________________

прийнято  „___” _______________ 200 __ року і зареєстровано під № _________.

 

Документи, яких недостатньо для виплати ОГД Дата подання документа
найменування документа подати до (дата)

Прийняв спеціаліст ___________ / __________

 

Скачати заяву на одноразову грошову допомогу