Заява про призначення пенсії

ЗАЯВА

про призначення / перерахунок пенсії

Гр._______Іванов Іван Іванович___________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові)
Дата народження __01.02.1957___________ тел. ____000-00-00_________________
Адреса:

Зареєстрований (а) за паспортом

м. Запоріжжя, пр. Леніна, 170, кв. 24
Фактично проживає м. Запоріжжя, пр. Леніна, 170, кв. 24

 

Паспорт:

серія номер ким виданий дата видачі
АА 172854 Заводським РВ УМВС в Запорізькій області 12.04.1996 р.

 

Ідентифікаційний код _____9999999999______________________________________________

 

Згідно Закону України “ Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту” визнаний

Інвалідом війни ____ групи, учасником війни, учасником бойових дій, членом сім’ї загиблого (непотрібне закреслити). Посвідчення серія ___Б_______ № ____11111___________ дата видачі __28.05.1996________________

 

Прошу призначити, перерахувати, поновити пенсію: за вислугу років, по інвалідності, у зв’язку із втратою годувальника, перевести з одного виду на інший (непотрібне закреслити)

 

Пенсія з інших підстав чи відомств призначалась / не призначалась

 

Вид пенсії за вислугу років
Кількість утриманців один
У теперішній час працюю не працюю
                                                                         (непотрібне закреслити)

Пенсію прошу виплачувати
№ рахунка ____45621_______ в ____Орджонікідзевському відділені № 7717________________

(назва відділення Ощадбанку)

 

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов’язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

 

“____” ____ 20__ року            Підпис заявника ______

 

Паспортні дані, ідентифікаційний код і подані документи звірені

 

 

Головний спеціаліст ________________________________

 

Начальник управління ______________________________

 

Скачати заяву про призначення (перерахунок) пенсії