Заява про відшкодування вкладу

Директору-розпоряднику
Фонду гарантування вкладів фізичних осіб
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
за вкладом ,
(прізвище, ім’я, по батькові вкладника)
який проживає за адресою:
(місце проживання — поштовий індекс, область, район,

місто, назва вулиці, N будинку, N квартири)

Контактний номер телефону: ____________________
(стаціонарний)

ЗАЯВА

Прошу виплатити мені гарантовану суму відшкодування за вкладом, розміщеним у банку
_____________________________________________________________________________________
(найменування банку, у якому був вклад)
Додатки:
1. Копія паспорта (сторінки, що містять прізвище, ім’я, по батькові, інформацію про номер, ким виданий, дату видачі, місце проживання).
2. Копія документа органу державної податкової служби про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків або копія сторінки паспорта з відповідною відміткою для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
3. _________________________________________________________________________________*

* За потреби надається перелік інших додатків (наприклад, свідоцтво про право на спадщину, свідоцтво про народження — нотаріально засвідчені).

 

/дата/                                                                                          /підпис/

 

Скачати заяву про відшкодування вкладу